사상구 2차 재난 긴급생활지원(선불카드) 신청서
신청인	성명			생년월일 (외국인등록번호)				세대주와의 관계
	주소	부산광역시 사상구					휴대전화
							신청(지급) 가구원수
세대원	세대주와의 관 계		성 명		생년월일 (외국인등록번호)	개인정보수집이용 동의함 (서명)					비고
	본인					□ 동 의 □ 동의안함
						□ 동 의 □ 동의안함
						□ 동 의 □ 동의안함
						□ 동 의 □ 동의안함
						□ 동 의 □ 동의안함
						□ 동 의 □ 동의안함

세대원 수령에 대한 세대주 동의(서명) ※ 세대원 수령시만 작성	세대주 성명	(서명)

본인(대리신청인 포함)은 아래 개인정보의 수집·이용 및 환수조치에 관한 사항, 기타

유의사항에 대하여 확인하였으며「사상구 재난 긴급생활지원금 지원 조례」에 따른

사상구 재난 긴급생활지원을 신청합니다.

선불카드 수령매수:

년      월     일

신청인 성명 :             (서명 또는 인)

(위임받는 자 포함)

사상구청장 귀하                              접수담당공무원           (서명 또는 인)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

사상구 재난 긴급생활지원금 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 동의를 구합니다

- 개인정보 수집·이용 목적 : 사상구 재난 긴급생활지원금 대상자 선정 및 지급에 활용

- 수집·이용할 개인정보항목 : 세대주 및 가구원 성명, 생년월일, 주소, 성별, 전화번호, 계좌번호 등

- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사상구 재난 긴급생활지원금 신청일로부터 1년간 보관

- 귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 사상구 재난 긴급생활

지원금 지급이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

※ 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자 동의가능

2. 환수조치에 관한 사항

사상구 2차 재난 긴급생활지원금 지원을 신청함에 있어 신청 내용이 다르거나, 부정한 방법으로 수령한 사실이

확인될 경우에는 「사상구 재난 긴급생활지원금 지원 조례」제7조에 따라 환수 조치 됩니다.

확인 (     )

3. 기타 유의사항

다른 사람의 서명 또는 도장을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 위임장을 거짓으로 작성하여 신청

하는 경우 형법에 따라 처벌을 받게 됩니다.

선불카드 수령 이후 분실 시 재발급(재지급)은 불가합니다.

확인 (     )

위   임   장

위임하는 사 람	이름	생년월일
	주소	전화번호

위임받는 사 람	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소

민원내용	사상구 2차 재난 긴급생활지원금 신청 및 선불카드 수령

위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를

위임합니다.

년     월     일

위임하는 사람             (서명 또는 인)

유의사항

1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을

제시해야 합니다.

2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 형법 제231조와

제232조에 따라 사문서 위조·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에

처하게 됩니다.