치매치료관리비 지원 신청서
신청자
성명		연락처	자택
대상자와의 관계			직장
지원 대상자
성명		주민등록번호
주소	현주소
	이전주소(재신청 시에만 기재)
연락처	(휴대폰: )
보호자
성명		연락처
치매치료관리비 지원 경력	□ 지원받은 적 있음 (보건소명: ) □ 지원받은 적 없음
계좌번호
□ 지원대상자 □ 비용관리자	은행: (예금주: ) 계좌번호:
치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 201 . . . 신청자명: (인) 사상구보건소장 귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
치매치료관리비 지원	건강·장기요양보험료납부확인서 (개인 지역가입자)
	건강·장기요양보험료납부확인서 (개인 직장가입자)
	건강보험자격확인서
	주민등록표 등·초본

2. 이용기관의 명칭:  사상구   보건소

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보는 관련 지침(노인보건복지사업 안내)에 따른 대상자 적격 여부 확인을 위하여 이용기관이 주기적으로 공동이용할 수 있으며, 그러한 경우 별도의 사전동의를 받지 않고 본 사전동의서 제출로 갈음하는 것에 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

201    년        월        일

대상자 본인  성        명:                           (서명 또는 인)

주민등록번호:

전 화 번 호: