■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제4호의1서식]											(앞 쪽)
암환자 의료비 지원 신청서(요양기관용)
신청구분	[ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ] 의료급여수급자[성인] [ ] 폐암환자[성인] (기지원자 : [ ] 정액금 [ ] 실비)
지원 대상자	성 명				주민등록번호			-
	주 소
	상 병 명				상 병 코 드			/
	의료보장	[ ] 건강보험가입자 [ ] 의료급여수급자 ([ ]1종 / [ ]2종 / [ ]특례 종 / [ ]차상위 본인부담금 경감대상자)
신청기관	기 관 명				전화번호
	주 소
	지급계좌번호				은행/예금주
후원여부	국가 지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	공단환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
	개인・단체후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
※ 지원 신청내역
금회 신청건수	년	총 ( ) 건
	년	총 ( ) 건
진료기간	입 원	최초 년 월 일 ~ 마지막 년 월 일 (총 일간)
	외 래	최초 년 월 일 ~ 마지막 년 월 일 (총 일간)
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			보험자부담금(B)
	원	원		원			원			원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금			원
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			보험자부담금(B)
	원	원		원			원			원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금			원
위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청 요양기관의 장： (직인) 보건소장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]